Фотосенситивность и ЭЭГ

Различные виды световой стимуляция могут вызывать эпилептические приступы. Регистрация ЭЭГ с предъявлением ритмической фотостимуляции позволила выяснить, что во многих случаях появление эпилептиформной активности, спровоцированной стимуляцией, не сопровождается клиническими проявлениями. Поэтому целесообразно разделить понятия фотосенситивной эпилепсии и фотопароксизмальной реакции. 

Фотопароксизмальный ответ – появление в ответ на световую стимуляцию в ЭЭГ эпилептиформной активности (которая может сопровождаться эпилептическими приступами или протекать субклинически). Таким образом, фотопароксизмальный ответ (ФПО) является ЭЭГ феноменом. В тех случаях, когда ритмическая фотостимуляция или другие зрительные стимулы (например, просмотр телевизионных программ) приводит не только к появлению ФПО в ЭЭГ, но и проявляется клинически в виде эпилептических приступов, говорят о фотосенситивной эпилепсии.

Фотопароксизмальная реакция может обнаруживаться не только у пациентов с эпилепсией. У пациентов, не страдающих эпилепсией, также иногда можно наблюдать ФПР при исследовании ЭЭГ (по данным разных авторов – от 1 до 9%), причем у детей чаще, чем у взрослых. Таким образом, обнаружение фотопароксизмальной реакции в ЭЭГ в отсутствие других признаков заболевания не является абсолютным аргументом для постановки диагноза эпилепсии. Клиническая значимость фотопароксизмальной реакции зависит от ее степени – генерализованная фотопароксизмальная реакция, особенно если она продолжается и после прекращения фотостимуляции («фотоконвульсивная реакция» по Бикфорду, или степень 4 по Walz), практически не встречается у пациентов, не страдающих эпилепсией. Фотопароксизмальная реакция и фотосенситивность могут встречаться при различных формах эпилепсии – как генерализованных, так и парциальных, однако чаще наблюдаются при идиопатических генерализованных эпилепсиях.  (Подробнее о фотопароксизмальном ответе...)

Типы зрительных стимулов

Эпилептиформная активность и клинические приступы могут провоцироваться разнообразными зрительными стимулами. Помимо классической ритмической фотостимуляции, которая рутинно используется в стандартной диагностической ЭЭГ, эпилептиформная активность может провоцироваться при пробе с закрытием глаз, просмотром телевизионных программ, компьютерными играми и др.

Исследования показали, что учет различных характеристик зрительных стимулов имеет значение для определения и понимания фотосенситивности. 

Имеет, конечно, значение интенсивность светового стимула. В нашей практике приходилось сталкиваться с ситуациями, когда фотостимулятор одного производителя не вызывал фотопароксизмального ответа, тогда как последний с готовностью регистрировался в ЭЭГ, выполненной у того же пациента в той же лаборатории при использовании фотостимулятора другого производителя. Обзорные статьи и рекомендации по стандартам ритмической фотостимуляции, опубликованные в последние годы, отмечают, что фотостимулятор Grass PS33 (Grass Technologies, США) является наиболее подходящим для применения в клинических и рекомендуют его характеристики в качестве стандарта для производителей оборудования.

Установлено, что применение светового стимула-паттерна более эффективно для провоцирования фотопароксизмальной реакции, чем диффузного стимула. 

Частотный состав светового стимула (цвет - длина волны) может влиять на результаты. Большинство исследований показывают, что красный цвет более эффективно провоцирует эпилептиформную активность, чем другие цвета. и даже белый (то есть, смесь всех цветов). Однако убедительных данных, что это утверждение верно для всех пациентов, пока нет. Поэтому в клинических условиях следует отдать предпочтение стимуляции белым цветом (диффузная засветка традиционной лампой или паттерном)

Влияние просмотра телевизионных программ, компьютерных игр определяется двумя механизмами. Первое – это технические характеристики экрана, а именно – частота обновления. Если частота обновления изображения совпадает с частотой стимуляции, к которой чувствителен пациент, у него может возникнуть фотопароксизмальный ответ. Другой механизм – это собственно меняющийся визуальный паттерн, который формирует экранное изображения (содержание программы). В последнем случае значение будет иметь расстояние от экрана.

Ритмическая фотостимуляция

При стандартной методике ритмической фотостимуляции пациенту предъявляются световые вспышки различной частоты. Лампа располагается в 30 см от пациента, приглушенное освещение в помещении. Рекомендуется длительность стимуляции на каждой частоте 10 секунд, с паузами 7-10 и более секунд между разными частотами. Поскольку закрытие глаз может являться фактором, провоцирующим эпилептиформную активность, стимуляция выполняется как с закрытыми, так и открытыми глазами - начинать стимуляцию на каждой частоте с открытыми глазами, примерно через 5 секунд пациент должен закрыть глаза. Рекомендуется не ограничиваться частотой 30 Гц, если фотостимулятор позволяет – выполнять стимуляцию также на более высоких частотах, вплоть до 60 Гц (см. отчет европейских экспертов по стандартизации методики фотостимуляции.). 

Сенситивность на закрывание глаз (Eye-Closure Sensitivity)

У некоторых пациентов эпилептиформная активность может возникать просто в ответ закрытие глаз, что в англоязычной литературе так и называют – eye-closure sensitivity. При этом сразу после закрытия глаз возникает непродолжительная вспышка генерализованной или ограниченной только задними отделами эпилептиформной активности, которая в некоторых случаях может сопровождаться клиническими проявлениями. Необходимо отметить, что эффект закрытия глаз у этих пациентов устраняется при выключенном освещении. Eye-closure sensitivity может сочетаться также с фотосенситивностью, однако считается независимым феноменом.

Скотосенситивность

У некоторых пациентов эпилептиформная активность не просто появляется после закрытия глаз, но и продолжается непрерывно, пока пациент снова не откроет глаза. Этот феномен получил название скотосенситивности (чувствительность на темноту), его называют также fixation-off sensitivity. Он возникает не только при закрытии глаз, но также просто в темноте или если моделируется выключение центрального (макулярного) зрения – «расфокусировка». «Расфокусировку» можно вызвать, используя специальные линзы или при помощи Ганцфельд стимулятора. Таким образом, скотосенситивность является феноменом, который во многом противоположен по своему механизму классической фотосенситивности. Если для классической фотосенситивности выключение центрального зрения («расфокусировка» путем выключения света) препятствует появлению эпилептиформной активности при закрытии глаз, при скотосенситивности – наоборот, «расфокусировка» является провоцирующим фактором. 

Подготовил А.Г.Брутян

Рис. 1.  Фотопароксизмальный ответ у пациента с юношеской миоклонической эпилепсией (4-я степень по Walz). 

Рис. 2.  Сенситивность при закрытии глаз (eye-closure sensitivity). После закрытия глаз появляется билатеральная эпилептиформная активность с преобладанием в центрально-теменно-затылочных отделах, которая продолжается 3-4 секунды с последующей трансформацией в нормальный затылочный (альфа) ритм. 

Рис. 3.  Феномен скотосенситивности (fixation-off sensitivity). Эпилептиформная активность появляется при закрытых глазах и исчезает только после открытия глаз.