Визуальная ЭЭГ

Главная>Рекомендации и стандарты

Американское Общество Клинической Нейрофизиологии
Guideline 2: Минимальные технические требования  для педиатрической ЭЭГ

Введение

Эти рекомендации для клинической педиатрической ЭЭГ должны рассматриваться как приложение к более общим рекомендациям «Минимальные технические стандарты для клинической ЭЭГ». Основные принципы, изложенные в них, применимы также к маленьким детям. Однако для детской ЭЭГ характерны определенные особенности, которые будут рассмотрены в данной статье. Цифры в скобках соответствуют пунктам общих рекомендаций, которые могут или должны быть модифицированы для педиатрической ЭЭГ. В остальных случаях следует следовать общим рекомендациям и минимальным техническим требованиям к ЭЭГ. Особый упор сделан на ЭЭГ у новорожденных и младенцев, поскольку запись ЭЭГ у более старших детей и подростков мало отличается от записи ЭЭГ у взрослых. Поскольку неонатальная ЭЭГ представляет отдельную проблему, данные рекомендации разделены на две части, с выделением отдельно ЭЭГ у новорожденных.

 1. Дети

1.1              (MTR 2.1) Поскольку дети, особенно маленькие, часто беспокойны, двигаются во время записи, наложение электродов должно выполняться с особой тщательностью. Электроды могут крепиться пастой или коллодием, в зависимости от опыта и предпочтений данной лаборатории, однако импеданс и позиция должны контролироваться на протяжении всего исследования. Лучше всего подходят чашечковые хлор-серебряные электроды с небольшим отверстием для инъекции электролитного раствора. Желательно избегать использования игольчатых электродов.

1.2              (MTR 2.3) В большинстве случаев необходимо использовать все 21 электрод по международной системе 10-20ю Стандартные монтажи, применяемые у взрослых, также должны использоваться у детей.

1.3              (MTR 3.2) До начала записи ЭЭГ у маленьких пациентов в стационаре, в особенности у тех, у которых предполагается запись в постели, технолог должен выяснить у сестринского персонала состояние пациента и возможные ограничения процедур регистрации ЭЭГ.

1.4              (MTR 3.4) Вольтаж (амплитуда) ЭЭГ активности у многих маленьких детей выше, чем у старших детей и взрослых, поэтому может потребоваться соответствующее снижение чувствительности (до 10 или даже 15 мкв/мм). Тем не менее, хотя бы часть записи должна регистрироваться с чувствительностью 7 мкв/мм для адекватного отображения низкоамплитудной быстрой активности. Во всех других случаях, у детей старше младенческого возраста используются те же параметры регистрации, что и у взрослых.

1.5              (MTR 3.9) Фотостимуляция с частотами по меньшей мере 1-20 в Гц рутинно применяется во время бодрствования.

1.6              (MTR 3.10) Запись должна включать периоды с открытыми и закрытыми глазами. У младенцев старше 3 месяцев можно использовать также пассивное закрытие глаз (технолог может просто прикрыть своими руками глаза ребенка) – этого часто достаточно, чтобы обнаружить доминантный ритм в задних отделах (также как и игровой прием, называемый «прятки» или «ку-ку»).

1.7              (MTR 3.12) Помимо обязательной регистрации в состоянии бодрствования, по возможности надо стараться записать ЭЭГ сна. Регистрация в состоянии дремоты, инициации сна, пробуждения имеет важное диагностическое значение. Предпочтительно регистрировать естественный сон, но если приходится использовать седативные препараты, надо приложить все усилия, чтобы после этого в конце записи зарегистрировать этап пробуждения.

1.8              (MTR 3.13) Состояние пациента должно быть четко указано в начале записи каждого монтажа. Непрерывное наблюдение технологом, частые примечания во время записи имеют особо важное значение у маленьких детей.

2. Новорожденные и младенцы (возраст до 4-8 недель)

2.1              (MTR 1.1) Необходимо использовать приборы, которые имеют, по меньшей мере, 16 каналов. Два, а иногда и более каналов отводятся под регистрацию «полиграфических» параметров, таких как ЭКГ и дыхание.

Поскольку ЭЭГ паттерны у новорожденных не столь отчетливо отражают стадии сна-бодрствования, как у взрослых и детей старшего возраста, обычно возникает необходимость регистрации полиграфических (не ЭЭГ) параметров параллельно ЭЭГ для оценки состояния ребенка во время записи. Полиграфическая запись помогает также в идентификации физиологических артефактов; например, очевидная мономорфная дельта активность может являться респираторным артефактом – поскольку частота дыхания у младенца может достигать 100 в минуту. Более того, изменения различных физиологических параметров могут по существу отражать реальную клиническую проблему у данного ребенка. Например, у пациентов с эпизодами апноэ наиболее релевантными показателями будут являться изменения дыхания и частоты сердечных сокращений.

Параметры, которые наиболее часто мониторируются у маленьких детей, - дыхание, глазные движения и частота сердечных сокращений (ЧСС). Также может оказать помощь регистрация мышечных движения – посредством субментальной ЭМГ или датчика движений.

Респирограмма может записываться при помощи: (1) брюшных и грудных тензодатчиков, (2) измерения импеданса под грудными электродами (импедансная пневмограмма), (3) термисторов/термопар для записи воздушного потока. У младенцев с нарушениями дыхания необходимо отвести 3-4 канала для регистрации дыхания (запись грудных и брюшных дыхательных движений, воздушного потока через верхние дыхательные пути). У младенцев без дыхательных нарушений достаточно одного канала для грудной или брюшной респирограммы.

Для записи глазных движений один электрод располагается на 0.5 см выше и чуть латеральнее наружного угла глазной щели с одной стороны, а другой – на 0.5 см ниже и латеральнее наружного угла глазной щели другого глаза. Эти электроды могут обозначаться как Е1 и Е2. Таким образом можно записывать как горизонтальные, так и вертикальные движения глаз (отведения Е1-А2 и Е2-А1).

Стандартно должна регистрироваться ЭКГ – тем более при подозрении на нарушения дыхания или кардиологические проблемы, а также при возникновении ритмических артефактов.

2.2              (MTR 2.1) Электроды могут крепиться пастой или коллодием. Лучше всего подходят чашечковые хлор-серебряные электроды с небольшим отверстием для инъекции электролитного раствора. У новорожденных, из-за опасности воздействия паров ацетона и эфира, предпочтительней применять электролитную пасту. Игольчатые электроды не используются.

2.3              (MTR 2.3) Использование редуцированных монтажей у новорожденных является вопросом индивидуальных предпочтений лаборатории. Некоторые электроэнцефалографисты всегда пишут по полной схеме 10-20, другие используют редуцированные варианты. Общепринятая точка зрения заключается в том, что редуцированные монтажи допустимы у недоношенных новорожденных с небольшой головой  или в ситуациях, когда условия записи, ограничения по времени не позволяют накладывать все электроды. Тем не менее, при наличии 20 каналов усилителя, надо стремиться к использованию стандартных 16-ти канальных монтажей плюс полиграфические параметры. Следующие электроды предлагается использовать в случаях редуцированного набора: Fp1, Fp2, C3, Cz, C4, T3 (T7), T4 (T8), O1, O2, A1, A2. Если ушные мочки слишком маленькие, можно поставить электроды на сосцевидные отростки (М1 и M2). Допустима также альтернатива электродам Fp1 и Fp2 в виде Fp3 и Fp4, которые располагаются посередине между Fp1  и F3 (Fp3), Fp2 и F4 (Fp4). Обратите внимание, что в этом случае будет нарушен принцип одинаковых межэлектродных расстояний. Определение точной локализации наложения электродов у младенцев и детей имеет столь же важное значение, как и у взрослых. Отклонения от этого возможны только в случаях, когда невозможно или клинически нежелательно манипулировать головой ребенка при проведении измерений. Если по тем  или иным причинам (анатомическим, патологическим) приходится несколько отходить от точной локализации согласно международной стандартной схеме, обязательно следует таким же образом модифицировать расположение и гомологичного электрода – во избежание возникновения асимметрии. Если измерения не проводились, технолог должен внести это в протокол исследования.

2.4              (MTR 2.4) Электродный импеданс должен составлять менее 5 кОм, в некоторых ситуациях возможно выше – если необходимо избежать дополнительных манипуляций, чрезмерного абразивного воздействия на кожу. Важно в этом случае избегать больших различий между электродами по сопротивлению.

2.5              (MTR 3.1) У новорожденных, у которых два и более канала необходимо отвести под полиграфические, можно рекомендовать следующие монтажи. 

 Эти монтажи составлены для 16-канального прибора, когда 4 канала отводятся на полиграфическую запись, оставляя 12 каналов для ЭЭГ. Монтажи A и B – это полная система 10-20, монтаж C – редуцированный. В монтажах B и C электроды Fp1 и Fp2 можно изменить на Fp3 и Fp4, а электроды A1 и A2 на M1 и M2.

Предложенные монтажи не должны рассматриваться как единственные для записи ЭЭГ. Их задача состоит в том, чтобы хотя бы часть записи ЭЭГ проводилась с использованием этих монтажей – в целях стандартизации и сопоставимости результатов между различными лабораториями. Монтаж С, включающий срединный электрод, может оказаться особенно полезным у недоношенных новорожденных. В любом случае Cz всегда должен включаться в запись, поскольку в этой популяции позитивные «роландические» острые волны (частое нарушение ЭЭГ) может регистрироваться только под Cz. В принципе, у новорожденных можно также комбинировать в одном монтаже биполярные и референциальные (с экстрацефалическим референтом) отведения, что не рекомендуется у взрослых и детей старшего возраста.

Хотя некоторые лаборатории используют единственный монтаж по ходу всей записи у новорожденных, крайне желательно иметь возможность дополнительных монтажей для представления более полной картины, идентификации фокальной патологии.

Для полиграфической записи рекомендуются следующие отведения: (1) глазные движения Е1-А2, Е2-А1, (2) субментальная ЭМГ – два электрода на подбородке, каждый на расстоянии 1-2 см от средней линии, (3) канал ЭКГ (левая рука - правая рука). Если интересует только частота сердцебиения, можно не писать специально ЭКГ, поскольку она обычно отражается в ЭМГ отведении.

2.6              (MTR 3.2) До начала записи ЭЭГ у маленьких пациентов в стационаре, в особенности у тех, у которых предполагается запись в постели, технолог должен выяснить у сестринского персонала состояние пациента и возможные ограничения процедур регистрации ЭЭГ. Гестационный возраст ребенка при рождении, наряду с другими данными, абсолютно важен при интерпретации. Также необходимо учитывать и указывать другие доступные данные (концентрация газов крови, медикаментозное лечение, и др.).

2.7              (MTR 3.4) У самых маленьких детей чувствительность 7 мкв/мм будет соответствовать амплитудному уровню ЭЭГ, хотя иногда приходится изменять ее. Нижние фильтры следует устанавливать на уровне 0.3-0.6 Гц. Для электроокулограммы рекомендуются те же установки, что и для ЭЭГ отведений. Субментальная ЭМГ обычно пишется с чувствительностью 3 мкв/мм, нижним фильтром 5 Гц и верхним фильтром 70 Гц.

2.8              (MTR 3.9, 3.12) Если имеется такая возможность, следует назначать запись ЭЭГ на время кормления ребенка. Само кормление начинать после наложения электродов, но до начала записи, поскольку дети, как правило, засыпают после кормления. Время записи ЭЭГ у новорожденных обычно должно превышать время записи у более старших детей. Это обусловлено большим количеством двигательных и других физиологических артефактов во время бодрствования, к тому же дополнительное время требуется, чтобы записать циклы сон-бодрствование. За исключением случаев очевидной патологии ЭЭГ, 20- или 30-минутная запись ЭЭГ обычно недостаточна. Всегда следует добиваться регистрации обеих основных фаз сна. У новорожденных сон обычно начинается с активного, который может быть очень коротким или продолжаться на протяжении многих минут. Адекватная запись должна включать в себя полный эпизод спокойного сна. Нет необходимости и нежелательно использовать седативные для получения записи сна у новорожденных. Ритмическая фотостимуляция редко имеет клиническое значение (если имеет вообще) у новорожденных и поэтому не рекомендуется.

2.9              (MTR 3.13) Состояние ребенка, включая положение головы, век, должны быть указаны перед началом каждого нового монтажа. Непрерывное наблюдение технологом, частые примечания во время записи имеют важное значение у новорожденных. У пациентов, находящихся в коматозном или ступорозном состоянии, а также тех, у которых паттерн ЭЭГ совершенно не меняется, необходимо использовать зрительную, слуховую или соматосенсорную стимуляцию во время записи – при этом следует выполнять ее ближе к концу записи. Отсутствие реакции на стимулы должно документироваться в заключении.

 www.eeg-online.ru