Введение
Несмотря на отсутствие
одного-единственного и наилучшего
метода записи ЭЭГ, пригодного во всех
ситуациях, нижеописанные стандарты
должны рассматриваться в качестве
обязательного минимума при выполнении
обычной записи клинической ЭЭГ во всех
возрастных группах за исключением
самого раннего возраста.
1. Оборудование
1.1
Для оценки пространственного
распределения ЭЭГ активности ее
необходимо записывать одновременно с
максимально большого количества
участков головы. Запись небольшого
количества каналов увеличивает
вероятность ошибочной интерпретации,
особенно при оценке преходящих
феноменов. 16 каналов одновременной
регистрации в настоящее время считается
минимальным количеством, которое может
охватить области, генерирующие
большинство нормальных или
патологических паттернов ЭЭГ. Для
мониторинга других физиологических
показателей могут потребоваться
дополнительные каналы.
1.2
Электрическая монтажная схема
каналов переменного тока (alternating
current
– AC)
должна соответствовать медицинским
стандартам по технике безопасности. Все
системы должны иметь соответствующее
заземление. При этом все оборудование в
каждом блоке (палате) должно иметь общую
точку заземления.
1.3
В обычных клинических условиях нет
необходимости в установке специальных
систем электрической изоляции пациента
и оборудования.
1.4
Необходимо иметь дополнительное
оборудование для генерации ритмических,
интенсивных световых вспышек.
1.5
Цифровое оборудование («цифровая
ЭЭГ») должно соответствовать
Методическим рекомендациям 8 («Рекомендации
по записи ЭЭГ на цифровых устройствах»).
2. Электроды
2.1
Регистрирующие электроды не должны
иметь собственного шума. Они не должны
существенно уменьшать сигналы в
диапазоне от 0.5 до 70 Гц.
Экспериментальные данные показали, что
наилучшим решением являются хлор-серебряные
или золотые чашечковые электроды,
которые крепятся коллодием. Современные
усилители с высоким входным импедансом
позволяют успешно применять различные
типы электродов и электродных паст.
Высококачественные электроды
выпускаются многими производителями и в
целом предпочтительнее «самодельных»
электродов. Для уменьшения шума
электроды должны быть всегда чистыми, с
соблюдением особых мер
предосторожности после записи у
пациентов с подозрением на контагиозные
заболевания (вирусный гепатит, болезнь
Крейтцфельда-Якоба, СПИД).
2.2
Игольчатые электроды не
рекомендуются. В тех случаях, когда
обстоятельства диктуют необходимость
их использования, они должны быть
тщательно простерилизованы или
уничтожены после использования; техник
должен быть обучен работе с игольчатыми
электродами и знать обо всех
недостатках и опасностях использования
игольчатых электродов. Важно соблюдать
выравнивание иголок спереди назад –
несоблюдение выравнивания может
привести к артифициальной амплитудной
асимметрии или искажению. Игольчатые
электроды могут эффективно
использоваться у коматозных пациентов,
у которых болевые ответы отсутствуют
или минимальны, у
пациентов, когда по медицинским
показаниям требуется неотложная запись
ЭЭГ.
2.3
Необходимо использовать все 21
электрод в соответствии с их
расположением согласно рекомендациям
Международной федерации клинической
нейрофизиологии. Единственной схемой,
официально одобренной федерацией,
является система 10-20. Использование
термина «модифицированная система 10-20»
не рекомендуется, - если это
подразумевает, что необходимые
измерения головы с соответствующим
расположением электродов не
проводились. В таких случаях лучше
говорить «примерная схема 10-20». Термин «система
10-10» должен использоваться при
расширенной схеме наложения большего
количества электродов в соответствии с
Методическими рекомендациями 5 (для
новорожденных см. Методические
рекомендации 2).
Адекватность
количества электродов повышает
вероятность регистрации и анализа
локальной ЭЭГ активности с небольшой
площадью распространения по скальпу.
Меньшее количество электродов
допустимо только в отдельных
специфических ситуациях. В некоторых
случаях может потребоваться наложение
дополнительных электродов,
расположенных между стандартными
электродами – для записи очень
локальной активности.
Всегда должен использоваться
земляной электрод, за исключением
особых ситуаций – например, в
отделениях интенсивной терапии,
операционной, - когда пациент соединен с
дополнительным электрическим
оборудованием.
2.4
Перед началом исследования
необходимо проверять электродный
импеданс. Как правило, импеданс не
должен превышать 5000 Ом (кОм). Также
следует проверять импеданс во время
записи, если в ЭЭГ появляется активность,
характер которой не исключает, что это
артефакт.
3. Регистрация
3.1
Монтажи должны соответствовать
Методическим рекомендация 6 («Предложения
по стандартным монтажам для клинической
ЭЭГ»). Желательно, чтобы хотя бы ряд
монтажей в различных лабораториях
соответствовали друг другу, что
существенно облегчит обмен данными,
повысит сопоставимость полученных
результатов, особенно в тех случаях,
когда повторное обследование
проводится в другой лаборатории.
Цифровые системы позволяют
реформатирование («ремонтаж») одного и
того же участка уже во время анализа,
после регистрации. Ремонтаж возможен
только, если запись в файл проводилась в
референциальном монтаже, то есть
сигналы от всех электродов писались в
файл относительно общего для всех
референтного электрода. После записи
можно изменить монтаж, но не сам
исходный референт. По этой причине при
цифровой записи рекомендуется
использовать в качестве референтного
дополнительный электрод, который не
входит в стандартную систему 10-20 или 10-10.
Часто для этой цели накладывают
дополнительный электрод, который
располагают между Cz и Pz.
Использование объединенных ушных
электродов не рекомендуется.
3.2
Запись должна содержать, как минимум,
фамилию и имя пациента, возраст, дату
записи, идентификационный номер, имя или
инициалы техника.
Идентификация должна
производиться во время записи.
Невыполнение этого требования может
привести к различным нежелательным
последствиям медицинского и
юридического характера. Бланк основных
данных, прилагаемый к каждой записи,
должен включать указания на время
записи, время и дату последнего приступа
(если таковой имел место), состояние
сознания во время исследования, список
всех медикаментов, которые принимает
пациент, включая премедикацию, которая
была назначена для индукции сна во время
ЭЭГ, а также медицинский анамнез,
имеющий значение в данном случае.
3.3
Перед началом и после окончания
регистрации необходимо проводить
калибровку. Если есть такая возможность,
желательно вначале записи провести тест,
который заключается в подаче на все
входные каналы разница потенциалов
между одной и той же парой электродов (такая
калибровка доступна не на всех цифровых
системах). По результатам калибровки
может потребоваться корректировка
параметров каналов, так чтобы все они
одинаково отображали калибровочный
сигнал. При возникновении сомнений
следует повторить процедуру калибровку.
Калибровка
является неотъемлемой частью каждой ЭЭГ
записи. Она выдает масштабирующий
фактор для интерпретатора, тестирует
чувствительность ЭЭГ прибора,
характеристики его фильтров, уровень
шумов. Проведение калибровки дает также
информацию о компетентности техника,
насколько тщательно он выполняет свои
обязанности.
В дополнение к
стандартному прямоугольному
калибровочному сигналу, можно
использовать биологическую калибровку,
которая заключается в регистрации
фронтоокципитального отведения. Оно
включает быстрые ритмы (альфа ритм), а
также активность глазных движений (дельта
диапазон). Если цифровая система не
позволяет проводить стандартную или
биологическую калибровку, всегда первые
30 секунд записи должны регистрироваться
и оцениваться техником в исходном
референциальном монтаже (физический
референт, относительно которого
измеряется разность потенциалов,
которая записывается в файл).
3.4
Чувствительность ЭЭГ прибора при
рутинных исследованиях должна
составлять 5-10 мкв/мм.
Чувствительность
определяется как отношение входного
вольтажа к размаху пера. Она измеряется
в микровольтах на миллиметр (мкв/мм).
Стандартно используется величина 7 мкв/мм,
что соответствует отклонению пера на 7.1
мм при подаче калибровочного сигнала в 50
мкв. Чувствительность обратно
пропорциональна размаху пера. Излишнее
снижение чувствительности может
привести к тому, что низкоамплитудная
активность становится неразличимой (это
особенно касается цифровых систем с
отображением на компьютерном мониторе).
И, наоборот, высокая чувствительность
увеличивает размах «пера» с наложением
трас друг на друга или клипирует (срезает)
«верхушки» волн. Следует учитывать, что
цифровые системы ЭЭГ могут выводить
сигнал на мониторы различного размера. В
этом случае для точного масштабирования
необходимо вводить в программу размеры
экрана. Цифровые системы должны
выводить на экран маркер шкалы – некий «эталон»
для определения амплитуды колебаний ЭЭГ.
Операционные
характеристики каналов ЭЭГ можно
измерять также усилением – соотношение
выходного вольтажа ко входному.
Например, усиление 100 000 означает, что
входной сигнал 1 микровольт усиливается
до 1 вольта – величины, достаточной для
механического сдвига пера.. Для
пользователя в повседневной работе
имеет значение чувствительность. При
существенном снижении или повышении
амплитуды ЭЭГ сигнала техник изменяет
чувствительность таким образом, чтобы
адекватно отобразить наиболее важные в
клиническом отношении ЭЭГ паттерны.
3.5
При стандартных записях фильтры
низкой частоты не должны превышать 1 Гц
(-3dB), что
соответствует постоянной времени не
менее 0,16 сек. Фильтры высокой частоты не
должны быть ниже 70 Гц (-3dB).
Обратите, однако, внимание на то, что для
отображения частот выше 70 Гц
компьютерный монитор должен иметь
разрешение по горизонтали в 1400 пикселов.
Специалисты должны учитывать
возможность некоторой потери
информации в высокочастотном диапазоне
и искажения в области очень низких
частот (так называемый пространственный
алиасинг).
Низкочастотный
фильтр при стандартных исследованиях не
должен превышать 1 Гц, поскольку
медленные колебания могут иметь
клинически важное значение (дельта
волны). Подобным же образом, снижение
фильтров высокой частоты менее 70 Гц
может искажать и уменьшать по амплитуде
спайки и другие патологические разряды,
приводить к интерпретации мышечных
артефактов как спайковой активности.
Следует отметить,
что для идентификации определенных
паттернов во время записи может
потребоваться изменение фильтров
низкой и высокой частоты – в таких
случаях эти изменения необходимо
проводить осмотрительно и всегда
документировать.
3.6
Сетевой фильтр 60 Гц (50 Гц – в Европе)
может вызывать искажение и уменьшение
амплитуды спайков, и поэтому должен
использоваться только, если другие
способы не позволяют избавиться от
сетевой наводки.
3.7
Стандартно должна использоваться
скорость 30 мм/сек (10 секунд на экране для
цифровых систем). Скорость 15 мм/сек
используется иногда в неонатальной ЭЭГ
или других специальных случаях.
3.8
Все изменения параметров
регистрации (чувствительность, фильтры,
скорость, монтаж) должны очевидным
образом документироваться в момент
изменения.
3.9
Фоновая регистрация (запись фоновой
активности) должна содержать по меньшей
мере 20 минут технически пригодной для
интерпретации записи. Длительные записи
более информативны. Цифровые системы
позволяют проводить ремонтаж во время
анализа, что может вызвать искушение
проводить регистрацию только в одном
монтаже. Однако такая практика
неприемлема. Наблюдение за ЭЭГ во время
регистрации только в одном монтаже
может помешать распознаванию плохого
контакта у электродов, не включенных в
текущий монтаж.
ЭЭГ запись – это очень короткий
эпизод в жизни пациента. Чем
продолжительнее запись (в разумных
пределах), тем больше вероятность
обнаружения нарушений, их
вариабельности. Опыт многих центров
показывает необходимость регистрации
как минимум 20-минут ЭЭГ бодрствования,
свободной от артефактов. К этому следует
добавить время, необходимое для
проведения фотостимуляции,
гипервентиляции, и иногда сна (который
по возможности также желательно
регистрировать).
3.10
Запись должна включать участки с
открытыми и закрытыми глазами.
Надлежащая регистрация ЭЭГ
требует оценки влияния стимулов на ЭЭГ.
Одним из наиболее важных тестов
является сравнение между ЭЭГ с
открытыми и закрытыми глазами.
Некоторые ритмы маскируются альфа
активностью и становятся видимыми,
только когда альфа ритм подавляется
открытием глаз. Определенные формы
глазных движений могут походить на
лобную дельта или тета активность –
закрытие глаз также помогает в этом
случае. Наконец, пароксизмальная
активность может появляться только при
открытых или закрытых глазах, или же
только в момент изменения (открытие или
закрытие глаз). Эта процедура
максимально проста, достаточно
попросить пациента выполнить ее, или, в
крайнем случае, прибегнуть к пассивному
маневру.
3.11
Гипервентиляция – это стандартная
процедура, которая выполняется во всех
случаях, за исключением ситуаций, когда
она не может проводиться
по медицинским или иным показаниям (например,
недавнее внутричерепное кровоизлияние,
кардиологическое или легочное
заболевание, серповидно-клеточная
анемия, отсутствие кооперации со
стороны пациента). Гипервентиляция
должна выполняться на протяжении как
минимум 3 минут, сопровождаться
непрерывной регистрацией, в том числе на
протяжении хотя бы одной минуты после ее
прекращения. В некоторых случаях для
достижения адекватной активации ЭЭГ
должна выполняться более длительная
гипервентиляция. Для оценки эффекта
гипервентиляции необходимо иметь по
меньшей мере 1 минуту записи ЭЭГ в том же
монтаже до начала теста. Также
необходимо иметь
количественную оценку собственно
гипервентиляции. Очень полезной может
оказаться параллельная регистрация ЭКГ,
особенно при наличии спайков или острых
волн неясного генеза.
3.12
По мере возможности необходимо
проводить регистрация ЭЭГ во время сна.
Все больше данных, которые показывают
значимость информации, получаемой во
время записи ЭЭГ сна, особенно у
пациентов с судорожными приступами.
3.13
Уровень сознания пациента (бодрствование,
дремота, сон, кома), любые его изменения
документируются техником во время
записи. Таким же образом отмечаются
любые команды или сигналы, движения или
клинические приступы. Тщательное
наблюдение за пациентом с
соответствующими комментариями
особенно полезно при наличии необычной
активности в ЭЭГ. Аббревиатуры таких
комментариев должны быть
стандартизованы и понятны другому
специалисту.
У пациентов с
монотонным паттерном ЭЭГ любого типа
необходимо использовать зрительную,
слуховую или соматосенсорную
стимуляцию. Стимулы, ответы пациента или
ареактивность также
заносятся в протокол исследования.
Тщательный протокол будет полезен в
дальнейшем при интерпретации и
правильном распознавании паттернов,
соответствующих различным уровням
сознания.
Для оценки
фоновой активности крайне важно, чтобы
техник смог записать пациента хотя бы
частично в бодрствующем состоянии.
3.14
Специальные процедуры, которые
потенциально опасны для пациента,
должны выполняться только в присутствии
квалифицированного врача, только при
наличии соответствующего оборудования,
в том числе реанимационного, при наличии
информированного согласия пациента или
ответственного лица.
3.15
ЭЭГ для оценки отсутствия мозговой
деятельности («смерть мозга») требует
проведения специальных процедур и
особых мер предосторожности (см.
Методические рекомендации 3: «Минимальные
технические требования записи ЭЭГ при
подозрении на смерть мозга»).
|
